OSPIRG möchte, dass der Staat die Krankenhausgewinne aus kommerziellen Patienten einschränkt

Die Krankenhaussysteme in Oregon haben übermäßige Gewinne mit Patienten erzielt, die durch eine gewerbliche Versicherung abgedeckt sind, und der Staat sollte dafür sorgen, dass Krankenhäuser bescheidenere Gebühren erheben, die näher an der Gewinnschwelle liegen, heißt es in einer am Montag von der Oregon State Public Interest Research Group veröffentlichten Studie.

Dem Bericht zufolge bedeuten hohe Krankenhausgebühren für viele der mehr als zwei Millionen Einwohner Oregons mit gewerblicher Versicherung hohe Versicherungsprämien. Zu dieser Bevölkerungsgruppe gehören Arbeitnehmer des privaten und öffentlichen Sektors, die über Krankenversicherungspläne von Arbeitgebern für große Gruppen verfügen, sowie Arbeitnehmer, die über Krankenversicherungen für kleine Gruppen abgedeckt sind, sowie Einzelpersonen.

Die Studie konzentrierte sich auf den Zeitraum vor der Pandemie 2016–19, als die Krankenhäuser in Oregon außergewöhnlich profitabel waren. Während der Pandemie, insbesondere im letzten Jahr, verzeichneten viele Krankenhäuser in Oregon Betriebsdefizite. Die Konzentration auf 2016–19 „zeichnet kein genaues Bild der sehr ernsten finanziellen Herausforderungen, mit denen Krankenhäuser konfrontiert sind“, sagte Lisa Goodman, Sprecherin der Oregon Association of Hospitals and Health Systems, gegenüber The Lund Report. „Die Verwendung vier Jahre alter Daten vor der Pandemie für Behauptungen und politische Entscheidungen ist unverantwortlich.“

Aber es ist keine Neuigkeit, dass Krankenhäuser und andere Anbieter von kommerziellen Versicherern für die gleichen Leistungen mehr verlangen, als sie für Medicare- oder Medicaid-Patienten verlangen dürfen. Die Erstattungssätze für Medicare und Medicaid werden größtenteils von Regierungsbehörden und den Versicherungsgesellschaften festgelegt, die diese Programme verwalten.

Krankenhäuser und andere Anbieter argumentieren seit langem, dass die Beträge, die sie für die Behandlung von Medicare- und Medicaid-Patienten erhalten, die tatsächlichen Kosten nicht decken, sodass sie Einnahmen aus kommerziell versicherten Patienten benötigen, um die Lücke auszugleichen. Die weit verbreitete Praxis wird als „Kostenverlagerung“ bezeichnet.

Aber das belastet Einwohner und Arbeitgeber, die auf gewerbliche Versicherungen angewiesen sind, ungerechtfertigt, behauptet OSPIRG.

„Die hohen Beträge, die an Krankenhäuser gezahlt werden, tragen zum hohen Preis der gewerblichen Versicherung bei – der Versicherung, die Menschen über ihren Arbeitgeber abschließen oder direkt für sich selbst abschließen.“ „Die Kosten für die gewerbliche Versicherung stellen für diese Einwohner Oregons eine große finanzielle Belastung dar“, heißt es in dem Bericht.

Goodman sagte jedoch, dass gewerbliche Versicherer „eine wichtige Rolle bei der Bestimmung des Ausmaßes spielen, in dem steigende Gesundheitskosten an die Verbraucher weitergegeben werden. Versicherer in Oregon sind während der gesamten Pandemie im Allgemeinen profitabel geblieben.“

Im Auftrag der Gesetzgebung von Oregon haben die Regulierungsbehörden in den letzten Jahren eine Reihe von Initiativen gestartet, um die steigenden Gesundheitskosten einzudämmen und die Krankenversicherung erschwinglicher zu machen. OSPIRG möchte, dass der Gesetzgeber diese Bemühungen beschleunigt, indem er das Einkommensniveau anhebt, um sich für das von Gesundheitsbehörden vorgeschlagene „Brücken“-Programm in Oregon zu qualifizieren, um mehr Menschen oberhalb der finanziellen Grenze für Medicaid mit einem Medicaid-ähnlichen Versicherungsplan zu versorgen.

Als OSPIRG die Studie durchführte, lief der Datensatz nur bis 2019, sagte OSPIRG-Sprecherin Maribeth Guarino. Der Zeitraum 2016–19 folgte auf die Ausweitung von Medicaid in Oregon im Jahr 2014, die die Ausgaben für wohltätige Zwecke in Krankenhäusern senkte, und ging dem Ausbruch der COVID-19-Pandemie im Jahr 2020 voraus, die die Einnahmen der Krankenhauspatienten senkte und die Ausgaben in die Höhe trieb. Für das Jahr 2022 haben viele Krankenhäuser in Oregon Betriebsverluste aufgrund schwacher Einnahmen, hoher Arbeitskosten und des Auslaufens der bundesstaatlichen COVID-Finanzhilfe gemeldet. Sie haben den Staat um Hilfe bei den hohen Kosten für die Unterbringung Hunderter Patienten gebeten, die andere Einrichtungen wie Pflegeheime und das Oregon State Hospital nicht akzeptieren.

Aber der Standpunkt der OSPIRG-Studie bleibt bestehen, sagte Guarino. „Wir wissen, dass die Pandemie, die historisch hohe Inflation und der Arbeitskräftemangel derzeit ernsthafte Probleme für die Gesundheitsbranche darstellen, aber dies sind extreme Umstände, die nicht die Tatsache negieren, dass Krankenhäuser im Allgemeinen profitabel waren“, sagte sie sagte The Lund Report.

Der OSPIRG-Bericht stellte fest, dass einige der größten Krankenhäuser des Bundesstaates in den Jahren 2018 und 2019 einige der höchsten Gewinnraten erzielten. Das Legacy Emanuel Medical Center in Portland hatte eine Betriebsgewinnmarge von 27 % im Jahr 2019 und 26 % im Jahr 2018; Das Providence St. Vincent Medical Center in Portland erzielte 2019 Margen von 27 % und 2018 von 24 %; und das PeaceHealth Medical Center in RiverBend in Springfield erzielten dem Bericht zufolge in beiden Jahren Margen von 27 %. Dem Bericht zufolge verzeichnete im Jahr 2019 von den 55 Krankenhäusern in Oregon, die gewerbliche Versicherungen akzeptieren und von OSPIRG untersucht wurden, nur eines – das winzige Pioneer Memorial Hospital in Heppner im Osten Oregons – einen Betriebsverlust.

OSPIRG und sein Beratungsunternehmen berechneten den operativen Break-Even-Point für jedes Krankenhaus für seine kommerziell versicherten Patienten und stellten fest, dass 51 der 55 Krankenhäuser den Versicherern mehr in Rechnung stellten, als zur Deckung der Kosten erforderlich war. Der Break-Even-Point-Wert umfasste Mittel zur Deckung von Krankenhausverlusten durch nicht versicherte Patienten, Wohltätigkeitspflege, uneinbringliche Schulden und unzureichende Einnahmen aus Medicaid und Medicare, sagte Guarino.

„In diesen Krankenhäusern lagen die Zahlungen für die Pflege gewerblich versicherter Patienten im Mittel 60 % über ihrem Break-Even-Betrag“, heißt es in der Studie.

„Im Jahr 2019 hatten die 51 Krankenhäuser mit kommerziellen Zahlungen über ihren Break-Even-Beträgen einen gemeinsamen Betriebsgewinn von 2,2 Milliarden US-Dollar, mit einer durchschnittlichen Betriebsgewinnmarge von 17 %“, heißt es in der Studie.

„Wenn Krankenhäuser einen Betrag berechnen würden, der näher an den Pflegekosten liegt, könnten die gesamten Gesundheitsausgaben niedriger ausfallen. Niedrigere Ausgaben könnten möglicherweise zu einer Senkung der Prämien für gewerbliche Versicherungen führen und den finanziellen Druck auf die Verbraucher verringern, während Krankenhäuser dennoch in die Lage versetzt würden, ihre Kosten zu decken“, heißt es in dem Bericht.

Eine von OSPIRG vorgeschlagene Lösung besteht darin, dass mehr Einwohner Oregons eine Alternative zur bestehenden kommerziellen Krankenversicherung erhalten. Das vorgeschlagene Oregon-„Brücken“-Programm, das Gegenstand eines Antrags auf Ausnahmegenehmigung des Staates bei der Bundesregierung ist, würde über die koordinierten Pflegeorganisationen des Staates angeboten, die staatlich finanzierten Versicherungsgesellschaften, die die etwa 1,4 Millionen Einwohner des Staates abdecken, die am Oregon Health Plan teilnehmen , die staatliche Version von Medicaid. Krankenhäuser würden ungefähr das gleiche Gehalt erhalten wie Medicaid-Patienten. Selbst wenn der Satz deutlich über den Medicaid- und Medicare-Sätzen angesetzt würde, würde dies laut OSPIRG, das das Programm mehr Menschen mit höherem Einkommen anbieten möchte, immer noch eine große Ersparnis für die Verbraucher bedeuten.

Guarino sagte, Krankenhäuser müssten weiterhin in der Lage sein, Gewinne zu erwirtschaften – nur nicht so viel wie vor der Pandemie.

„Krankenhäuser sind ein Geschäft und sollten Gewinne erwirtschaften“, sagte sie. Aber politische Entscheidungsträger, Arbeitgeber und Versicherer sollten sich genauer ansehen, was Krankenhäuser ihren kommerziell versicherten Patienten in Rechnung stellen, „insbesondere bei Krankenhäusern, in denen die Zahlungen viel höher sind als die Betriebskosten – in manchen Fällen mehr als das Doppelte“, sagte sie.

Nur zwei der 60 allgemeinen Krankenhäuser in Oregon sind im Besitz gewinnorientierter Unternehmen. Bei fast allen anderen handelt es sich um gemeinnützige Organisationen, und einige werden von der Regierung geführt. Bei diesen Systemen fließen überschüssige Einnahmen – also Gewinne – typischerweise in Rücklagen, die in Aktien, Anleihen und Bargeld gehalten werden. Die Rücklagen können Anlageerträge generieren oder in künftigen Jahren zur Deckung von Ausgaben verwendet werden. Sie dienen auch als Vermögenswerte, mit denen das Krankenhaussystem Kredite aufnehmen kann, um Kapitalprojekte zu finanzieren. Da es sich um gemeinnützige Organisationen handelt, können die Krankenhäuser Kredite zu relativ niedrigen Zinssätzen aufnehmen, während das Geld, das sie in Rücklagen behalten, höhere Renditen erzielen kann – zumindest wenn die Investitionsmärkte stark sind.

Die Anlageportfolios des Krankenhaussystems in Oregon erlebten im letzten Jahrzehnt einen Boom, da Krankenhäuser ihre Rekordgewinne in die Aktien- und Anleihenmärkte stecken, die dramatisch anstiegen.

„Jedes Geld (gemeinnützige Krankenhäuser), das über die Kosten hinausgeht, die es für die Erbringung von Dienstleistungen kostet, wird nicht an die Aktionäre ausgezahlt, sondern reinvestiert, um sicherzustellen, dass sie über die Arbeitskräfte, die Ausrüstung und die Einrichtungen verfügen, die sie benötigen, um sich um ihre Gemeinden zu kümmern.“ sagte Goodman.